Formulaire

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Vous pouvez remplir le formulaire directement ci-dessous. Dès que vous aurez rempli les informations requises, vous recevrez un e-mail avec le formulaire rempli au format PDF que vous pourrez imprimer et nous envoyer avec l’échantillon de sang.

    Laboratoire d'immunologie diagnostique

    Demandeur

    (remplir, étiquette ou timbre)

    Facture à

    Copie du resultat à

    Patient

    (remplir ou apposer l'étiquette)

    Traitment par des médicaments biologiques:

    Motivation clinique:

    Matériel

    Observations

    Cytokines

    Facteurs d'inflammation

    Médicaments biologiques

    Autoanticorps

    IFI: immunofluorescence indirecte